domingo, 1 de octubre de 2017

TERAPIA CON CÉLULAS MADRE Y ALOPECIA: ¿EN QUÉ PUNTO ESTAMOS?

Se acaba de celebrar en Lisboa el 7º Symposium Internacional de Tricología, en el que se reúnen los mayores expertos en alopecia de todo el mundo para tratar los últimos avances en la especialidad. El curso, organizado por el Dr. Rui Oliveira, reunió a más de 150 dermatólogos asistentes interesados en tricología.

Tuve la suerte de ser invitado para dar una ponencia acerca de la situación actual del tratamiento con células madre en alopecia androgénica y alopecia areata. Pocos temas hay más de moda en tricología que lo que rodea a la terapia con células madre, clonación capilar, regeneración folicular, etc. A continuación, analizaremos la situación actual de la terapia con células madre para alopecia androgénica y para alopecia areata.




HISTORIA DEL TRATAMIENTO CON CÉLULAS MADRE EN ALOPECIA

Las células madre foliculares son las células progenitoras del folículo piloso, a partir de las cuales puede regenerarse no sólo el folículo piloso completo, sino también la glándula sebácea y la epidermis interfolicular. Existen 2 poblaciones de células madre foliculares, localizadas en la protuberancia (“bulge” en inglés) y en la papila dérmica.

Los primeros estudios relacionados con las células madre foliculares se publicaron a inicios de los años 80 por los Dres. Jahoda y Messenger, en los que demostraron en ratones cómo podía regenerarse un folículo piloso partiendo de células madre foliculares cultivadas in vitro. En el año 2003, el Dr. McElwee demostró en ratones que la inyección de una sola célula madre folicular tenía capacidad para generar nuevos folículos pilosos. De hecho, en este estudio inyectaron células madre foliculares del bigote de un ratón en la oreja del mismo tipo de ratones, observando cómo crecían pelos de bigote en la oreja gracias a la inyección de células madre. En paralelo, se hicieron otros estudios que demostraron que la inyección de células madre podría tener 2 efectos sobre el cuero cabelludo: la potencial regeneración de nuevos folículos, pero también el engrosamiento del pelo que se había hecho fino por la evolución de la alopecia. En otros estudios, se observó también cómo las células madre de otras localizaciones (por ejemplo, las células madre mesenquimales del tejido adiposo, es decir, de la grasa) podrían ejercer un efecto estimulador del crecimiento capilar si se inyectaban en un área de alopecia.

Estos estudios provocaron una gran ola de optimismo en la terapéutica de la alopecia, pensando que la traslación de estos resultados obtenidos en ratones a los humanos iba a ser igual de efectiva y rápida, y que la “clonación capilar” sería una realidad en poco tiempo. Sin embargo, los estudios posteriores realizados en humanos en los últimos 10 años no han tenido el mismo éxito. De hecho, los resultados de los estudios preliminares en humanos han mostrado índices de efectividad muy bajos, de tan solo el 6% (ver datos de póster de empresa Replicel). La razón parece ser que la biología de las células madre foliculares en humanos es diferentes a la de los ratones, y que en el momento de cultivarlas perderían gran parte de sus propiedades regenerativas. Actualmente la investigación se centra en analizar cuál es la metodología ideal para aislar y cultivar las células madre para que mantengan las propiedades regenerativas que tenían en su nicho.



TERAPIA CON CÉLULAS MADRE EN ALOPECIA ANDROGÉNICA

Tras haber repasado la historia de las terapias con células madre, podemos resumir 3 tipos de terapia con células madre para alopecia androgénica, ordenadas de menor a mayor complejidad:

1. AISLAMIENTO DE CÉLULAS MADRE FOLICULARES E INYECCIÓN (SIN CULTIVARLAS):

Consiste en un método en el que se aíslan un pequeño número de células madre foliculares sin cultivarlas, y estas células madre se inyectan en la zona de alopecia con el objetivo de estimular el engrosamiento del pelo fino existente en la zona. La metodología consiste en realizar una biopsia de pequeño tamaño al paciente en la zona occipital, esta biopsia se procesa en un dispositivo que en teoría permite filtrar las células madre por un mecanismo físico, y a continuación se genera una solución con células madre foliculares que es inyectada en el cuero cabelludo del paciente. El procedimiento se realiza en quirófano y se tarda aproximadamente 2 horas en llevarlo a cabo.
Aunque conceptualmente el mecanismo de esta técnica es interesante, la evidencia científica de este procedimiento aun es escasa (ver el estudio publicado: LINK) y en la opinión del autor hacen falta más estudios para poder recomendar de rutina a nuestros pacientes.


2. INYECCIÓN DE CÉLULAS MESENQUIMALES DEL TEJIDO ADIPOSO:

Consiste en un procedimiento quirúrgico en el que mediante una liposucción se obtiene tejido adiposo del abdomen del paciente. Este tejido adiposo se procesa en un dispositivo para aislar la fracción vascular estromal y las células madre mesenquimales de la grasa, para posteriormente inyectarlas en la zona de alopecia, con el objetivo de estimular el crecimiento capilar en esas zonas y engrosar el pelo miniaturizado
. Este procedimiento es algo más invasivo, ya que el paciente debe ser sometido a una pequeña liposucción, y el proceso suele requerir unas 5-6 horas en total para su realización. El número de células madre mesenquimales que se inyecta es mucho mayor que en procedimiento anterior, y los estudios científicos publicados al respecto tienen un mayor nivel de evidencia (ver LINK). El inconveniente, en mi opinión personal, es que es necesario un procedimiento quirúrgico para la obtención de las células madre mesenquimales.

Desde nuestro grupo de investigación estamos testando estas 2 modalidades de tratamiento en un grupo de pacientes y esperamos poder tener resultados en los próximos meses.

3. CULTIVO DE CÉLULAS MADRE FOLICULARES (“REGENERACIÓN FOLICULAR” O “CLONACIÓN CAPILAR”):

Esta técnica, la de mayor complejidad de todas, consiste en realizar una biopsia al cuero cabelludo del paciente, y aislar las células madre foliculares en un laboratorio, para su posterior cultivo durante 6-8 semanas para poder multiplicarlas. Tras ello, una solución rica en células madre foliculares se inyecta en el cuero cabelludo del paciente, permitiendo el engrosamiento de los folículos miniaturizados y –teóricamente- permitiendo la regeneración de nuevos folículos. Esta técnica, la tan esperada “clonación capilar”, tan solo se puede realizar en condiciones estrictas de investigación, y son necesarios unos requerimientos muy complejos para llevarla a cabo. Esta es la razón por lo que tan solo se realizan los estudios de investigación de esta técnica en 1 ó 2 centros en todo el mundo. Como ya comentábamos antes, mientras que esta técnica produjo resultados muy llamativos en ratones, al realizarla en humanos los resultados son muy discretos, y aun son necesarios muchos más estudios de investigación para optimizar el procedimiento y mejorar sus resultados. Como le digo a mis pacientes, “la clonación capilar será el futuro a largo plazo, pero no será el futuro a corto plazo ni por supuesto es el presente”.
Póster del estudio científico de la empresa Replicel en que se muestran los escasos resultados
con el tratamiento con células madre cultivadas en alopecia androgénica en humanos
(mejora de tan sólo el 6% en la densidad capilar). 
 
Diapositiva de la ponencia en la que se comparan las 3 modalidades de terapia con células madre en AGA.



TERAPIA CON CÉLULAS MADRE EN ALOPECIA AREATA

Por su parte, también se han publicado interesantes estudios relacionados con las células madre en alopecia areata. Destacaría 2 de ellos:

1. STEM CELL EDUCATOR THERAPY:

Procedimiento terapéutico complejo en el que se extra la sangre del paciente por aféresis, y se procesa en un dispositivo que permite el contacto de las células mononucleares del paciente con células madre derivadas del cordón umbilical que producirían una “reeducación” o “modulación inmunológica”, de tal forma que las células mononucleares del sistema inmune del paciente retornan al torrente sanguíneo sin producir el ataque al folículo piloso que previamente producían. El estudio publicado (ver LINK) analiza los resultados en 9 pacientes con alopecia areata extensa, obteniendo resultados positivos en 8 de ellos. Quizá lo más interesante es que la repoblación obtenida fue de larga duración (más de 2 años) en todos ellos.
Aunque se trata de un estudio muy preliminar, se abre una nueva vía de investigación en alopecia areata que podría ser de utilidad en muchos pacientes en un futuro.


2. INYECCIÓN DE CÉLULAS MADRE FOLICULARES Y CÉLULAS MONONUCLEARES DE LA MÉDULA ÓSEA
Se trata de un estudio (ver LINK) en el que se compara el efecto de la inyección de células madre foliculares no cultivadas frente a la inyección de células mononucleares obtenidas de la médula ósea mediante un aspirado. Los resultados: ambas terapias produjeron repoblación en más del 50% de los pacientes, sin encontrarse diferencias entre el tratamiento con células madre foliculares y el tratamiento con células mononucleares de la médula ósea. Una de las limitaciones fue la duración de la respuesta, ya que el 45% de los pacientes recayó durante los meses después de la terapia. La conclusión es que el uso autólogo de estas células madre foliculares o mononucleares de la médula ósea podría ser de interés en un futuro, aunque son necesarios muchos más estudios para evaluar el impacto real de esta terapia.



CONCLUSIONES
En conclusión, la línea de investigación de las células madre sigue siendo prioritaria en tricología. Son terapias cuya investigación es muy costosa y lenta, pero seguramente marquen un antes y un después en el tratamiento de diferentes formas de alopecia, principalmente la alopecia androgénica.
Más allá del procedimiento más esperado y que aún requiere muchos años de investigación, la “clonación capilar”, existen nuevas modalidades terapéuticas que nos abren el abanico de opciones de tratamiento para ofrecer a nuestros pacientes.


**A continuación, algunas fotografías del Symposium Internacional de Tricología de Lisboa (sept 2017). 
Con los Dres. David Saceda, José Cuchia y Rita Rodrigues

Imagen de la ponencia de stem cells en AGA y AA

Con los Dres David Saceda, Hudson Dutra, Ralph Trueb y Jose Cuchia






Dermatólogo y Tricólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal y de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Director de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar Reconstructivo del Hospital Ramón y Cajal. Director de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Miembro del Grupo Español de Tricología. Miembro de la European Hair Research Society.

Doctor en Medicina. Profesor Asociado de la Universidad de Alcalá. Máster en Dirección y Administración de Servicios Sanitarios.



Twitter: @SergioVanoG


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jueves, 25 de mayo de 2017

NOVEDADES EN TRICOLOGÍA TRAS EL CONGRESO NACIONAL DE DERMATOLOGÍA EN MADRID #AEDV2017

Se acaba de terminar el congreso nacional de Dermatología que ha reunido a más de 1900 dermatólogos en Madrid. Se trata de la reunión anual más importante dentro de la dermatología española. Ha sido un éxito tanto a nivel de asistencia como de la calidad científica de las presentaciones. Ha tenido una intensa actividad en Twitter con el hasthag #AEDV2017


En el ámbito de la tricología, se han celebrado diversas sesiones con algunas novedades interesantes:


1.    CURSO DE TRASPLANTE CAPILAR

Tuve la oportunidad de coordinar un curso de trasplante capilar junto con el Dr. Néstor Santana, en el que participaron la Dra. Rita Rodrigues, el Dr. Javier Pedraz y el Dr. Alex Camps. Durante el curso, los ponentes compartimos las experiencias y trucos quirúrgicos para mejorar el resultado en nuestras intervenciones de trasplante de pelo. Se insistió en la necesidad de seleccionar de forma adecuada al paciente, realizar el adecuado tratamiento médico acompañante y en ofrecer la mejor técnica para cada paciente. En este sentido, se habló de las ventajas y desventajas de las técnicas de la tira y de la técnica FUE, y se concluyó que no hay una mejor que la otra (ambas producen el mismo buen resultado cosmético), sino que cada una puede ser idónea en un perfil de paciente según sus características.
 



2.    SESIÓN DE NOVEDADES EN TRICOLOGÍA

Con el Dr. Néstor Santana coordinando el
curso de trasplante capilar
Durante la sesión de novedades, los Dres. Francisco Camacho, José Carlos Moreno, Salvio Serrano, Juan Ferrando, Cristina Serrano, M. Fernández-Pugnaire, Ramón Grimalt y Alex Camps repasaron las últimas publicaciones científicas en tricología. En el campo de la alopecia androgénica, se destacó la efectividad y seguridad de dutasterida oral en alopecia androgénica masculina y femenina, la utilidad de las microinyecciones de dutasterida, el láser de baja potencia y nuevos fármacos con un mecanismo de acción diferente (setipiprant, agonistas tópicos de la vía Wnt). En el campo de la alopecia areata se mencionó la utilidad de los pulsos de dexametasona, pero sobretodo se habló de los fármacos antiJAK, pendientes de resultados de los ensayos clínicos en USA. Algunos de estos fármacos podrían usarse vía tópica. En el área de la alopecia frontal fibrosante, se insistió en el papel de los antiandrógenos orales en el tratamiento de esta enfermedad y se comentó el estudio de Muñoz y cols acerca de la propuesta de clasificación pronóstica según patrones clínicos.


3.    PÓSTERS DE TRICOLOGÍA

Se presentaron interesantes pósters con estudios de gran calidad durante el congreso. Felicitar a los ganadores de los premios a los mejores pósters en tricología: Dra. Claudia Bernárdez por un estudio histológico en alopecia frontal fibrosante, Dr. Óscar Muñoz por el estudio en el que describe una nueva clasificación pronóstica de alopecia frontal fibrosante basada en patrones clínicos y a la Dra. Natalia Sánchez Neila por su estudio acerca de las características clínicas, pronósticas, terapéuticas y afectación de la calidad de vida en pacientes con alopecia areata universal.

Me llamaron la atención especialmente 5:
-Un caso de alopecia areata universal tratado satisfactoriamente con apremilast.
-El estudio motivo de la Tesis Doctoral del Dr. David Saceda en el que propone una nueva escala de gravedad en alopecia frontal fibrosante (escala FFACSI).
-El estudio casos y controles del Dr. Diego Buendía en el que se muestra la mayor presencia de menopausia precoz en las mujeres con alopecia frontal fibrosante, reforzando la potencial utilidad de los medicamentos antiandrógenos en alopecia frontal fibrosante.
-El estudio de la Dra. Rita Rodrigues en el que muestra la efectividad de las microinyecciones de dutasterida en monoterapia en hombres y mujeres con alopecia androgénica.
-El resto de estudios realizados por los compañeros del H. Ramón y Cajal (#TricoHRC): el estudio de alopecia por quimioterapia de la Dra. Ángela Hermosa, el estudio de calidad de vida en foliculitis decalvante de la Dra. Laura Miguel y el estudio de calidad de vida en diferentes formas de alopecia de la Dra. Cristina Pindado.


4.    NOTA DE LA AEMPS ACERCA DE LA FLUTAMIDA

En la reunión administrativa del Grupo Español de Tricología se habló acerca de la alerta emitida por la AEMPS acerca de la flutamida. Se alertó que en algunos casos este medicamento puede producir efectos adversos hepáticos, principalmente cuando se utiliza a dosis elevadas en varones ancianos con patología prostática. Algunos miembros del grupo lanzaron un mensaje de tranquilidad, insistiendo en la seguridad de este medicamento a las dosis utilizadas en dermatología y en alopecia. La conclusión fue que es necesario individualizar en cada paciente el beneficio-riesgo de la utilización de este medicamento para tratar problemas de alopecia androgénica, hirsutismo o acné. Mi experiencia propia: a dosis bajas en mujeres jóvenes menores de 40 años parece ser un fármaco con un perfil de seguridad bueno. A dosis altas o en mujeres a partir de 40 años en algunos casos puede producir reacciones de hepatotoxicidad. En cualquier caso, es muy importante monitorizar la función hepática con análisis de sangre periódicos.
 
Con mi amigo el Dr. Ramón Grimalt


5.    TRASPLANTE CAPILAR EN TURQUÍA

Durante el congreso, se ha comentado en diferentes momentos el auge y la moda de los trasplantes capilares en Turquía por su bajo coste. La opinión general de los dermatólogos es la siguiente: todos conocemos a doctores turcos de reconocido prestigio y que realizan el trasplante capilar de forma impecable y con una garantía absoluta, pero también conocemos pacientes que han acudido a los centros turcos “low-cost” habiendo padecido intervenciones quirúrgicas con una técnica deficiente y presentando complicaciones irreversibles para su alopecia. Es un hecho que los precios en general son más bajos en Turquía que en España, pero los pacientes deben saber qué centro y doctor elegir. Y muy importante: el trasplante capilar es una herramienta más en el tratamiento de la alopecia, por lo que el seguimiento y tratamiento médico posterior a un trasplante es por lo menos tan importante como el trasplante en sí mismo. Y no menos importante es la adecuada selección del paciente para el trasplante y el momento de realizarlo, factores difícilmente factibles a distancia.




Dermatólogo y Tricólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal y de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Coordinador de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar Reconstructivo del Hospital Ramón y Cajal. Director de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Miembro del Grupo Español de Tricología. Miembro de la European Hair Research Society.

Doctor en Medicina. Profesor Asociado de la Universidad de Alcalá. Máster en Dirección y Administración de Servicios Sanitarios.



Twitter: @SergioVanoG

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