miércoles, 24 de agosto de 2016

NUEVOS TRATAMIENTOS EN ALOPECIA ANDROGÉNICA

Tratamiento con dutasterida oral 0,5 mg/día
La alopecia androgénica es la forma de alopecia más frecuente, afectando a más de la mitad de los hombres y a una cuarta parte de las mujeres a lo largo de su vida. Existen tratamientos médicos para frenar su avance e incluso mejorar la densidad capilar. Desde hace muchos años, este tratamiento se ha centrado en el uso de minoxidil y finasterida. Sin embargo, en los últimos años estamos observando importantes novedades terapéuticas en alopecia androgénica tanto masculina como femenina.


Aprovechando la invitación a una conferencia internacional acerca de los nuevos tratamientos en alopecia androgénica (6th Trichology Symposium, Lisboa 23-24 Sept 2016), he tenido la oportunidad de revisar recientemente los últimos avances en el tratamiento de la alopecia androgénica.

Programa del Congreso Internacional de Tricología
de Lisboa (sept, 2016)



Podríamos resumirlos en estos 10 puntos:


1.    NUEVAS FORMULACIONES DE MINOXIDIL

El minoxidil es uno de los tratamientos más efectivos en alopecia androgénica masculina y femenina, hecho demostrado en estudios científicos con el máximo nivel de evidencia (ver LINK). Sin embargo, una de sus limitaciones es el poco cumplimiento terapéutico de los pacientes por su en ocasiones baja cosmeticidad. En los últimos años se han investigado nuevas formulaciones de minoxidil para mejorar su cosmeticidad, como la formulación en espuma (ver LINK), que puede resultar más cosmético en algunos pacientes por su menor cantidad de alcohol (propilenglicol). Sin embargo, en mi experiencia la preferencia del excipiente del minoxidil (espuma, solución, spray) en la mayoría de ocasiones obedece a factores personales del propio paciente. Se está evaluando asimismo la posibilidad de utilizar excipientes con niosomas para mejorar la absorción tópica de minoxidil (ver LINK). Otra de las novedades es la llegada del “nanoxidil”, principio activo con similar estructura molecular que el minoxidil, pero de menor tamaño, que podría presentar mejor penetración y absorción, aunque aún no hay estudios científicos sólidos publicados al respecto (ver LINK). Aunque de forma anecdótica, están surgiendo publicaciones (ver LINK) de la efectividad y seguridad del uso de dosis bajas de minoxidil oral en alopecia androgénica masculina (5 mg al día) y femenina (0,25 mg al día). Si se confirman estos hallazgos, el uso de dosis bajas minoxidil oral podría ser una alternativa de gran interés en pacientes con alopecia androgénica.


2.    EFECTIVIDAD DE DUTASTERIDA ORAL

Una de las grandes novedades en el tratamiento de la alopecia androgénica es la utilización del fármaco dutasterida a dosis de 0,5 mg al día en hombres y entre 0,15-0,5 mg al día en mujeres. Es un fármaco inhibidor dual de la 5-alfa reductasa, más potente que finasterida, y que en los estudios publicados ha demostrado ser más efectivo que finasterida, en especial en alopecias androgénicas de predominio frontal o difusas, y con un perfil de seguridad similar a finasterida (ver LINKS: estudio 1, estudio 2, estudio 3, estudio 4, estudio 5). Ya es un fármaco aprobado para alopecia androgénica en diferentes países asiáticos y próximamente recibirá la aprobación en Europa, aunque muchos dermatólogos ya lo llevamos utilizando bastante tiempo en alopecia androgénica con muy buenos resultados. En mi experiencia personal, es un fármaco muy efectivo y muy bien tolerado. Y algo muy importante: con un riesgo de efectos adversos muy bajo, dato avalado por los estudios recientes (ver LINK1 y LINK2).
 
Datos del estudio comparativo entre finasterida y dutasterida en alopecia androgénica masculina.
Se muestra la mayor efectividad de dutasterida en alopecia frontal y en alopecia en vértex. 


3.    SEGURIDAD A CORTO Y LARGO PLAZO DE FINASTERIDA Y DUTASTERIDA EN ALOPECIA

Una de las mayores preocupaciones de los pacientes cuando les prescribimos finasterida o dutasterida para su alopecia androgénica, es el potencial riesgo de efectos secundarios, especialmente en sexuales. Pues bien, se han publicados importantes estudios con el mayor nivel de evidencia científica (ver LINK, en el que se muestra un metanálisis de 17.494 pacientes), que demuestran que el riesgo de efectos secundarios sexuales de finasterida y dutasterida es muy bajo, y prácticamente similar a placebo.
Asimismo, se han publicado trabajos científicos que muestran cómo el uso de estos fármacos NO aumenta el riesgo de cáncer de próstata –incluso lo disminuye- (ver LINK) y trabajos que muestran cómo estos fármacos NO aumentan el riesgo de cáncer de mama (ver LINK).


4.    UTILIDAD DE LAS INFILTRACIONES DE ANTIANDRÓGENO CON DUTASTERIDA

Siguiendo con las novedades en fármacos antiandrógenos, se han publicado interesantes estudios demostrando la efectividad de las infiltraciones locales con dutasterida en pacientes con alopecia androgénica (ver LINK), tratamiento que puede ser utilizar en monoterapia o como combinación a los tratamientos clásicos (minoxidil y antiandrógenos orales).
Nuestro equipo de investigación ha desarrollado un estudio científico que está pendiente de ser publicado en el que hemos observado el efecto de las infiltraciones locales de dutasterida en monoterapia cada 3 meses en hombres y mujeres con alopecia androgénica. Los resultados preliminares han sido muy positivos, mostrando una mejora moderada en el 33% (ver figura) y leve en el 66%, sin efectos secundarios, y sin modificación de los niveles hormonales en sangre antes y después del tratamiento, por lo que este tratamiento puede ser una terapia interesante en pacientes seleccionados.
 
Mejora del tratamiento con antiandrógenos infiltrados (dutasterida)



5.    FINASTERIDA TÓPICO

Como vía alternativa para la utilización de antiandrógenos, se han publicado varios trabajos mostrando el poder inhibitorio sobre la 5-alfa reductasa folicular de la aplicación tópica de finasterida al 0,25% con menor absorción sistémica respecto a finasterida oral (ver LINKS: estudio 1, estudio 2). Están pendientes de publicación los estudios de efectividad clínica con finasterida tópico 0,5% de Milani y cols (presentados en el Congreso Nacional de Dermatología en Zaragoza, 2106) en los que mostraban una mejora en alopecia androgénica masculina a los 6 meses en el 70% de los pacientes tratados en monoterapia. De confirmarse estos resultados, estaríamos ante una interesante novedad para pacientes seleccionados.



6.    AGONISTAS Y ANTAGONISTAS DE LAS PROSTAGLANDINAS

Es conocido que los análogos de la prostaglandina PGF2 (latanoprost y bimatoprost) estimulan el crecimiento capilar al prolongar la fase anágena (ver LINK). Sin embargo, la concentración de estos análogos necesaria para mejorar la densidad capilar en alopecia androgénica es muy elevada (latanoprost 0.1%),  lo cual limita estos tratamientos por su elevado coste. En los últimos años se están investigando otros fármacos antagonistas de la prostaglandina PGD2, que tiene un efecto inhibitorio sobre el crecimiento capilar y está aumentada en el cuero cabelludo de pacientes con AGA. El receptor GPR44 es necesario para que la PGD2 ejerza su acción biológica. El setipiprant es un fármaco oral antagonista del receptor GPR44 de la PGD2 que está en fase de ensayo clínico para el asma, pero que podría tener una potencial aplicación en alopecia androgénica. De hecho, ya está en marcha un ensayo clínico fase II para evaluar el uso de setipiprant oral (1.000 mg cada 12 horas) en alopecia androgénica (ver LINK).



7.    LÁSER DE BAJA POTENCIA (LLLT)

Es interesante destacar la solidez metodológica de varios artículos mostrando la utilidad del láser de baja potencia en alopecia androgénica (ver LINKS: estudio 1, estudio 2, estudio 3, estudio 4) tanto masculina como femenina. Aunque la práctica totalidad de estos artículos están financiados por las industrias que comercializan los dispositivos de LLLT, podemos decir que se trata de una terapia emergente que puede ser de utilidad como complemento o incluso como alternativa a las terapias clásicas en pacientes seleccionados. El mecanismo de acción no se conoce con exactitud, pero parece que la estimulación periódica de los folículos pilosos con LLLT favorecería la conversión de folículos en telogen a folículos en anagen, la transformación de folículos vellosos en terminales y que causaría una inflamación perifolicular que potenciaría el crecimiento folicular por activación de las células madre del bulge. Todo ello produciría un aumento del flujo vascular local, una liberación de mediadores inflamatorios y VEGF y la sobreexpresión de proteínas de shock térmico (HSP-27), favoreciendo el crecimiento de células pluripotenciales, estimulando el crecimiento y engrosamiento capilar. En mi opinión, aún está por definir el protocolo exacto de utilización de la terapia LLLT en varones y mujeres con alopecia androgénica, aunque parece ser una opción interesante y con un mecanismo de acción diferente a las terapias clásicas.  


8.    PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP)

Durante los últimos meses, se han publicado nuevos estudios acerca de la potencial utilidad del PRP en alopecia androgénica masculina y femenina. En los 3 estudios publicados (ver LINKS: estudio 1, estudio 2, estudio 3), uno de ellos un metanálisis, se muestran resultados positivos del PRP (mayor densidad capilar y folículos en anagen) sin apenas efectos adversos. En mi opinión, se trata de un tratamiento con un perfil de seguridad excelente, pero con un perfil de efectividad heterogéneo, con respuestas muy buenas en algunos pacientes y más discretas en otros.


9.    FÁRMACOS TÓPICOS AGONISTAS DE LA VÍA WNT

En los últimos meses han surgido las primeras comunicaciones de la utilidad de fármacos tópicos activadores de la vía wnt en el tratamiento de alopecia androgénica masculina y femenina: metilvanilato (ver LINK), ácido valproico (ver LINK) y SM04554 (ver LINK). En estos estudios, los autores muestran cómo la aplicación tópica de estos productos activa la vía wnt/beta-catenina, estimulando el crecimiento capilar y presentando un excelente perfil de seguridad. La vía wnt interviene en el crecimiento capilar de diferentes formas: contribuye al inicio y mantenimiento de la fase anágena folicular, su activación favorece la diferenciación de las células progenitoras a células del bulge, y su inhibición se ha relacionado con pérdida de densidad capilar en alopecia androgénica. De confirmarse los hallazgos preliminares de estos estudios, estaríamos ante una importante novedad terapéutica que podría complementar los tratamientos actuales con un mecanismo de acción novedoso.




10. TRATAMIENTO CON CÉLULAS MADRE

Finalmente, en el apartado de novedades terapéuticas en alopecia androgénica debemos hablar del tratamiento con células madre. Existen básicamente 2 tipos: la llamada “clonación capilar” (inyección de células madre foliculares previamente expandidas in-vitro, produciendo el crecimiento de nuevos folículos) y el lipoaspirado de células madre mesenquimales (LPA). En el primer caso, desde las primeras publicaciones en modelos murinos del Dr. McElwee en 2003 (ver LINK) se han comunicado pocos avances y los resultados preliminares del único ensayo clínico en humanos fueron muy discretos, con porcentajes de crecimiento capilar de tan sólo el 6% (McElwee, comunicación en Congreso Mundial de Tricología en Barcelona 2012). Aunque este tratamiento será un hito en el tratamiento de la alopecia androgénica, parece que aún requiere mucha investigación.
La segunda técnica consiste en realizar un lipoaspirado de células madre mesenquimales, acondicionarlas e inyectarlas en el cuero cabelludo, produciendo un estímulo del crecimiento capilar. Existen estudios preliminares de la posible utilidad del LPA en alopecia androgénica (ver LINKS: estudio 1, estudio 2, estudio 3) aunque aún son necesarios estudios más amplios para avalar la seguridad y efectividad de esta terapia.
Por otro lado, se ha demostrado que una producción transitoria de especies reactivas de oxígeno mediante terapia fotodinámica (Reactive Oxygen Species, ROS) in vivo en la piel del ratón induce distintas vías de señalización que, por último, activan el nicho de células madre del folículo piloso acelerando el crecimiento del pelo y procesos homeostáticos como la cicatrización de quemaduras (ver LINK).


En conclusión, estamos en un momento científicamente muy bueno en cuanto terapias emergentes en alopecia androgénica, con la irrupción de novedades terapéuticas destacables (dutasterida oral, infiltraciones de antiandrógenos, finasterida tópico, prostaglandinas, LLLT, agonistas de la vía wnt, células madre) y con la confirmación de la seguridad y efectividad de las terapias clásicas (minoxidil y finasterida).






Dermatólogo y Tricólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal y de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Coordinador de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar Reconstructivo del Hospital Ramón y Cajal. Director de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Miembro del Grupo Español de Tricología. Miembro de la European Hair Research Society.

Doctor en Medicina. Profesor Honorífico de la Universidad de Alcalá. Máster en Dirección y Administración de Servicios Sanitarios.



Twitter: @SergioVanoG

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domingo, 8 de mayo de 2016

LAS 10 PREGUNTAS MÁS FRECUENTES DE LOS PACIENTES CON ALOPECIA ANDROGÉNICA

Quizá sean las respuestas más repetidas en la consulta de tricología. Sorprende cómo la mayoría de pacientes con alopecia androgénica realiza preguntas muy similares. En el manejo de un paciente con alopecia es fundamental ofrecer una información clara y concisa del diagnóstico, tratamiento y expectativas. Os dejo las 10 preguntas y respuestas más frecuentes en pacientes que consultan por alopecia androgénica.  
 


1.    ¿QUÉ ES LA ALOPECIA Y QUÉ LA PROVOCA?
La alopecia es un término empleado para definir la pérdida de densidad capilar. Se trata de un problema médico que puede estar causado por múltiples causas, desde alteraciones hormonales, hasta problemas alimentarios, inmunológicos, fármacos, enfermedades internas e incluso algunas formas de cáncer. 


2.    ¿LA ALOPECIA ES HEREDITARIA O HAY OTROS ELEMENTOS QUE INCIDEN EN SU APARICIÓN?
La alopecia androgénica es la causa más frecuente de alopecia. Influyen factores genéticos y hormonales y afecta tanto a hombres como a mujeres. No obstante, existen más de 100 tipos más de alopecia, desde la alopecia areata (origen inmunológico), efluvio telógeno (origen múltiple: estrés, déficit de hierro, alteración de hormonas tiroideas...), alopecias cicatriciales primarias (origen autoinmune), alopecias inducidas por fármacos, alopecias secundarias a enfermedades sistémicas, etc.


 3.    ¿POR QUÉ SE NOS CAE EL PELO? 

La caída de pelo no supone que vayamos a desarrollar una alopecia (pérdida de densidad). La caída capilar puede ser simplemente signo de una renovación, de hecho al día suelen caerse 100 pelos que vuelven a crecer. El problema es cuando la raíz folicular ("fábrica" del pelo) no produce bien el cabello y se va clareando la piel del cuero cabelludo. Las causas, como hemos comentado previamente, son variadas: desde alteraciones hormonales, hasta el estrés, fármacos, problemas autoinmunes....



 4.    ¿EN QUÉ MOMENTO DEBERÍAMOS PREOCUPARNOS Y CONSULTAR AL MÉDICO

Es normal que cada día se caigan entre 50-100 cabellos para luego volver a crecer, en un proceso constante de renovación capilar, que llamamos efluvio, y es más intenso en épocas como el otoño. Debes preocuparte y consultar al médico cuando la caída sea excesiva o cuando produzca una disminución de la densidad capilar, clareándose el cuero cabelludo. Entonces hay que identificar la causa y actuar en consecuencia. Lo primero: realizar un diagnóstico acertado para elegir el tratamiento más adecuado.



 5.    ¿LA NUTRICOSMÉTICA ES UNA BUENA ALIADA PARA EVITAR LA CAÍDA DEL CABELLO?
En general los nutricosméticos pueden mejorar la cosmética capilar, pero no sirven como tratamiento de ninguna forma de alopecia. En ocasiones los dermatólogos los utilizamos como complementos al tratamiento médico, pero no deben ser sustitutivos del mismo, y tampoco es lógico tomarlos indiscriminadamente ante un proceso de caída capilar estacional.


6.    ¿CUÁLES SON LOS TRATAMIENTOS MÁS EFECTIVOS PARA LA ALOPECIA ANDROGÉNICA?
Los tratamientos más eficaces para la alopecia androgénica desde el punto de vista médico serían:

a)    Fármacos antiandrógenos: evitan la acción de las hormonas masculinas en la raíz folicular. En los varones se utilizan finasterida y/o dutasterida, representando el tratamiento más efectivo para la alopecia androgénica junto a minoxidil. Son fármacos seguros y con una tasa de efectos adversos muy baja, siendo necesario mantener el tratamiento muchos años. No comienza a percibirse el efecto hasta pasados 6 meses de tratamiento. En las mujeres que lo requieran se pueden utilizar diferentes fármacos antiandrógenos, siempre evitando el embarazo durante el tratamiento. Los antiandrógenos se utilizan vía oral, aunque en los últimos años se está demostrando su utilidad mediante la administración tópica o realizando infiltraciones en el cuero cabelludo.

b)    Minoxidil: se trata de un producto tópico (líquido, spray o espuma) que estimula el crecimiento capilar engrosando los cabellos finos. Debe aplicarse diariamente sobre la piel del cuero cabelludo y es un tratamiento muy efectivo y seguro tanto para hombres como para mujeres. Debe aplicarse durante muchos años. El riesgo de efectos adversos es bajo, el más frecuente es la irritación del cuero cabelludo en algunos pacientes.

c)    Otras terapias médicas: existen algunas novedades en los últimos años que pueden ser de utilidad en pacientes seleccionados, como es la bioestimulación con plasma rico en plaquetas con factores de crecimiento (infiltración del plasma sanguíneo del propio pacientes mediante microinyecciones en el cuero cabelludo) o las terapias con láser de baja potencia. Aunque pueden tener utilidad en algunos pacientes, en opinión del autor son terapias con un índice de efectividad menor que los anteriores tratamientos.

d)    Trasplante capilar con microinjertos: el tratamiento quirúrgico de la alopecia ha mejorado de forma sustancial en los últimos años. Actualmente se realiza con la técnica del microinjerto ("pelo a pelo"), lo cual permite obtener un resultado totalmente natural. Se trata de una intervención con anestesia local que puede realizarse tanto en hombres como en mujeres. Requiere unos 4-5 días de recuperación hasta poder trabajar y el resultado cosmético final se observa al año de la intervención.

e)    Terapia con células madre: a pesar de las constantes investigaciones en este campo, se trata de un tratamiento que todavía está lejos de poder utilizarse fuera de estudios de investigación, ya que la efectividad conseguida en los estudios en humanos es aún muy baja.


7.    ¿EL TRATAMIENTO CON FINASTERIDE ES SEGURO? ¿PRODUCE IMPOTENCIA?

El fármaco finasteride es, junto a minoxidil, el tratamiento más efectivo para la alopecia androgenética del varón. Se trata de un medicamento efectivo y completamente seguro, pero con "mala fama". Siempre suelo decir que "lo peor de finasteride es el prospecto", ya que asusta mucho (como el de la mayoría de medicamentos), pero en realidad se trata de un fármaco con un perfil de seguridad excelente (<2% de riesgo de efectos adversos, todos ellos leves y transitorios). Millones de pacientes toman el fármaco en todo el mundo desde hace más de 15 años, y no se ha descrito ninguna reacción adversa importante causada por el fármaco. El gran miedo de los varones suele relacionarse con el riesgo de tener efectos adversos a nivel sexual; pues bien: este riesgo en los estudios clínicos es menor al 2% (impotencia y disminución de la líbido de forma transitoria), lo que es un porcentaje muy similar al que tiene cualquier varón que no tome la medicación. 


8.    ¿PUEDE UTILIZARSE DUTASTERIDE PARA EL TRATAMIENTO DE LA ALOPECIA?

El fármaco dutasteride es otro inhibidor de la 5 alfa reductasa diferente finasteride. La diferencia es que finasteride inhibe una parte de la enzima, mientras que dutasterida la inhibe completamente. Aunque en la actualidad sólo tiene la indicación de hiperplasia benigna de próstata, existe importante evidencia científica que apoya su uso en la alopecia androgénica masculina (especialmente frontal o difusa) y femenina (siempre que la mujer no quiera buscar embarazo durante el tratamiento y 6 meses después). Es un medicamento muy efectivo y seguro, y que según la evidencia científica y la experiencia del autor, tiene un riesgo de efectos secundarios parecido a finasteride, es decir, menor del 2%. Ver LINK.



9.    ¿EN QUÉ CONSISTE UN TRATAMIENTO DE TRASPLANTE CAPILAR?

El trasplante capilar es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que consiste en trasladar pelo de una zona donde es resistente a la alopecia (zona de la nuca) al área donde se necesite. La técnica quirúrgica realizada es la del trasplante capilar mediante microinjertos foliculares, que permite trasladar folículos de una zona poblada a un área alopécica, aumentando de esta forma la densidad capilar produciendo un resultado muy natural. Es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que se puede realizar tanto en hombres como en mujeres, y en la que el paciente puede reincorporarse a su vida socio-laboral a los pocos días.




10. ¿EXISTE ALGÚN PRODUCTO QUE RECUPERE O REGENERE EL FOLÍCULO PILOSO?

Actualmente los tratamientos médicos que han demostrado efectividad para el tratamiento de la alopecia androgénica son el minoxidil y los antiandrógenos. Existen otros modernos tratamientos como el plasma rico en plaquetas o los antiandrógenos infiltrados que pueden servir de complemento a lo anterior. Sin embargo, otros productos que “venden” una regeneración capilar a base de diferentes compuestos vegetales no tienen ninguna evidencia científica y no son efectivos.




Dermatólogo y Tricólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal y de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Coordinador de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar Reconstructivo del Hospital Ramón y Cajal. Director de la Unidad de Tricología y Trasplante Capilar de la Clínica Grupo Pedro Jaén. Miembro del Grupo Español de Tricología. Miembro de la European Hair Research Society.

Doctor en Medicina. Profesor Honorífico de la Universidad de Alcalá. Máster en Dirección y Administración de Servicios Sanitarios.



Twitter: @SergioVanoG

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